"죽상경화성 심혈관계 질환을 앓고 있거나 흡연, 고혈압 등 중 위험인자를 2개 이상 보유한 고령의 당뇨병 환자라면  LDL-C를 기저치 대비 50% 이상 감소할 수 있도록 고강도 스타틴 요법을 사용해 보는 것도 고려할 수 있는 방법 중 하나다."

"죽상경화성 심혈관계 질환과 당뇨병, 고혈압 이상지질혈증, 복부 비만 등의 위험인자가 3개 이상 동반되고 있는 환자라면 심혈관질환 초고위험군이다. 이들은 LDL-C를 50%이상 감소시키거나 55mg/dL 이하로 감소해야 한다."

고령의 당뇨병 환자가 이상지질혈증 등 심혈관계 질환과 고혈압, 비만 등의 질환을 동반해 앓고 있다면 주의해서 봐야 할 문구다. 위의 두 문구는 차례로 미국 ACC/AHA와 유럽 ECS/EAS가 발표한 가이드라인이다. 

이 두 주요 학회와 함께 한국지질동맥경화학회 역시 초고위험 환자군에 심혈관계 질환이 있는 환자군을 포함하고 있다. LDL-C 목표치는 두 학회 보다 낮은 LDL-C를 50%이상 감소시키거나 70mg/dL 이하로 기준을 삼았지만 국내 비만환자 비율이 높지 않다는 측면을 고려할 때 대동 소이한 수치다.

세계적인 학회들과 국내 학회가 왜 이런 기준을 발표했을까. 이유는 간단하다. 이상지질혈증 환자에서 고혈압이나 당뇨병 등이 동반되는 경우, 환자의 사망율이 그렇지 않은 환자에 비해 월등히 높다.

때문에 국내외 주요 지침들은 고혈압을 동반하고 있는 당뇨병 환자를 비롯해 이상지질혈증이 악화돼 발생하는 죽상경화성 심혈관계 질환을 초고위험군으로 보고 저밀도 콜레스테롤(LDL-C)를 더욱 엄격히 관리할 것을 권고하고 있다. 

미국 ACC/AHA 가이드라인은 이런 위험인자를 2개 이상 동반하거나 50~75세의 당뇨병 환자라면 LDL-C를 기저치 대비 50% 이상 감소할 수 있도록 고강도 스타틴 요법을 제시하고 있다. 

이러한 고강도 요법에는 7개의 스타틴 성분 중 아토르바스타틴(40mg, 80mg), 로수바스타틴(20mg, 40mg) 2개 성분를 치료하도록 제시하고 있다. 

이 중 아토르바스타틴은 안전형 관상동맥심장질환 환자 대상 임상 시험을 통해 1일 1회 80mg 고용량 투여 시, 1일 1회 10mg 저용량 투여 대비 주요 심혈관계 사건의 위험을 22% 유의하게 감소시키는 등 고용량 요법에 따른 심혈관질환 예방 효과를 입증하고 있는 성분이다. 

스타틴을 고용량으로 사용하는 것에 대해 근육증상, 당뇨병 발생 위험 등에 대한 부작용에 대한 우려와 오해를 가지는 경우가 있다. 이에 대해 전문가들은 부작용으로 인한 스타틴 치료를 중단하는 것보다 전문의와 상담을 통한 치료를 지속하는 것이 심혈관질환 예방 및 관리 측면에서 혜택이 크다고 강조하고 있다. 

국내에서 20년 이상 처방된 스타틴 치료 성분인 아토르바스타틴의 경우 무작위 배정 임상시험의 눈가림 단계에서 위약 대비 근육 부작용 발생의 유의한 차이가 없음을 확인했다.

고용량 스타틴 '안전성', 저용량 투여와 크게 다르지 않아

2000년부터 2017년까지 발표된 연구 결과를 토대로 분석한 연구에 따르면, 스타틴 1년 사용 시 새로운 당뇨병이 1,000명 당 약 1건 꼴로 발생할 때 심혈관질환 발생은 5건을 예방한 것으로 나타나 스타틴 사용에 따른 새로운 당뇨병 발생 위험에 비해 심혈관질환 예방 효과에 대한 혜택이 더 큰 것으로 보고되고 있다. 
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특히 고용량의 스타틴을 사용하는 경우에도 안전성이 저용량 투여와 크게 다르지 않다는 점이 임상 연구를 통해 확인되고 있다.

2001년 11월 1일까지 완료된 44건의 아토르바스타틴 임상 연구에 포함된 16,495명의 이상지질혈증 환자 데이터를 토대로 치료 관련 이상사례, 중대한 이상사례 및 근골격 및 간 이상사례를 포함한 안전성 프로파일을 분석한 결과, 아토르바스타틴 투여 시 지속적인 간효소 수치 상승위험율은 평균 0.5%(위약군 0.3%)에 불과했고, 고용량 80mg 투여시에도 1% 미만이었다.

또 같은 연구에서 용량 증가에 비례해 치료와 관련한 근육병증 또는 횡문근융해증이 발생하지 않은 것으로 확인됐다. 

고콜레스테롤혈증 환자 628명을 대상으로 무작위 이중맹검 연구에서, 아토르바스타틴 10-80mg 단독 투약군과 에제티미브 10mg 단독 투약군 및 에제티미브+아토르바스타틴 10-80mg 병용요법 투약군, 위약군 모두 이상반응이 유사한 수준으로 나타났다.

이에 미국과 유럽 주요 가이드라인에서는 환자들이 느끼는 이상반응이 중증이 아닌 경우 지속적으로 스타틴을 투약하기를 권고하고 있다.

ACC/AHA 가이드라인에서는 심각하지 않은 스타틴 부작용의 경우 용량 조절하거나 다른 스타틴으로 대체, 비스타틴 병용 등의 방법을 통해 스타틴 재복용을 권고한다. 

당뇨병 발생 위험이 높거나 새로운 당뇨병이 발생한 환자에서도 순응도와 총 임상적 혜택 측면에서 지속적인 스타틴 치료를 권고한다. 

ESC/EAS 지질 관리 가이드라인에사도 간수치 또는 근육통 증상이 발생할 경우 상태에 따라 용량과 투약 간격 등을 조절하여 스타틴 투여를 유지하거나 수치/증상 등이 개선된 후 재투약을 하도록 권고하고 있다.