이전에 비알코올성 지방간염(NASH)이라고 불렸던, 대사 기능장애 관련 지방간염(MASH)의 치료 시대가 열렸다.

MASH는 대사 기능 장애와 관련된 지방간 질환(MASLD)의 가장 심각한 유형이다.

이 질병은 간경변, 간부전, 암 및 사망으로 진행될 수 있는 염증과 섬유증을 동반한, 간에서 과도한 지방 축적으로 특징지어진, 지금까지 승인된 치료제가 없었다.

14일(현지시각), 미국 FDA는 올해 가장 기대되는 결정 중 하나로, 마드리갈 파마슈티컬스(Madrigal Pharmaceuticals)의 레즈디프라(Rezdiffra, resmetirom)를 MASH에 대한 최초의 치료제로 청신호를 보냈다.

FDA는 식이요법, 운동과 함께, 중등도에서 진행성 간 섬유증이 있는 MASH 환자의 치료에 레즈디프라를 승인했다.

이번 승인으로 MASH의 진단과 치료에 큰 변화가 예상된다.

지난달 NEJM(New England Journal of Medicine)에 게재한 3상 MAESTRO-NASH 연구결과는 질병 치료와 간 섬유증의 개선에 대한 2개 1차 최종목표에 도달했다.

연구결과, 레스메티롬 80mg을 받은 환자의 25.9%와 100mg을 받은 환자의 29.9%에서, 섬유증 악화없이 NASH가 해결됐다.

이는 위약군 환자의 9.7%보다 우수함을 보였다.

레스메티롬은 간 항상성 유지를 돕는, 갑상선 호르몬 수용체 베타(THR-β)를 표적으로 한다.

미래 MASH 시장

레즈디프라는 3상 시험에서 MASH 해결과 섬유증 개선이라는 목표를 모두 달성한 첫 번째 약물이었다.

레즈디프라의 성공 이전에, 인터셉트(Intercept)의 오칼리바(Ocaliva)가 2023년 6월 FDA에서두 번째로 거부될 때까지 MASH에 대한 첫 번째 약물이 될 가능성이 가장 높게 예상됐다.

MASH 약물 개발은 이전에 화이자, BMS, 젠핏, NGM 바이오팜 등과 많은 회사들이 좌절을 경험했다.

반면, 아이오니스 파마슈티컬스(Ionis Pharmaceuticals(, 89바이오, 아케로 테라퓨틱스(Akero Therapeutics) 등 많은 바이오파마 기업들이 성공적인 MASH 약물 개발을 위해 노력하고 있다.

최근, 아이오니스 파마는 MASH 성인 환자에 대해 평가하고 있는 후보약물인 ION224의 51주간의 2상 연구결과를 보고했다.

ION224 90mg와 120mg을 받은 연구 참가자는 통계적으로 유의한 간 조직학적 개선의 1차 최종목표를 달성했다.

또한, 아케로 테라퓨틱스도 MASH에 대한 선두 약물인 EFX(efruxifermin)에 대한 중간 단계 HARMONY 연구의 업데이트 결과를 보고했다.

연구결과, 1차 최종목표에 대한 반응률은 96주에서 위약군의 24%에 비해 EFX 50mg 용량의 경우 75%, 28mg의 경우 46%로 증가했다.

바이킹 테라퓨틱스(Viking Therapeutics)는 생검 확인된 NASH와 섬유증에 대해 후보 약물 VK2809를 개발하고 있다.

지난해, IIb상 Voyage 연구의 12주 데이터에서, 위약군에 비해 NASH에서 지방간 함량이 통계적으로 유의하게 감소하고 나쁜 콜레스테롤(LDL-C), 중성지방과 죽상동맥 지단백의 상당한 감소로 1차 최종목표를 충족했다.

바이킹은 올해 상반기 Voyage 연구의 52주 데이터를 보고할 계획이다.

89바이오는 MASH에 대해, FGF21(fibroblast growth factor 21)의 생물학적 활성을 연장시키는 것을 목표로 하는, 페고자퍼민(pegozafermin)을 개발하고 있다.

FGF21은 여러 대사 경로와 세포 과정을 조절한다.

아케로 테라퓨틱스의 EFX도 FGF21 아날로그이다.

또한, GLP-1 작용제 계열도 있다.

지난 2월, 릴리는 과체중 또는 비만인 사람에게 이중 GIP/GLP-1 작용제 티제파타이드(tirzepatide)에 대한 긍정적인 2상 MASH 데이터를 보고했지만, 연구는 섬유증에서 개선을 통계적으로 측정할 수 없었다.

티제파타이드는 이미 당뇨병과 비만 치료에 각각 마운자로(Mounjaro), 젭바운드(Zepbound)로 승인됐다.

최근, 베링거인겔하임은 긍정적 2상 연구 데이터를 근거로 MASH에 대해, 질랜드 파마(Zealand Pharma)와 제휴에 있는 글루카곤/GLP-1 작용제 서보두타이드(survodutide)의 베스트인클래스(best-in-class) 잠재력을 홍보했다.

이밖에, 많은 바이오파마 기업들이 MASH에 대한 약물 개발을 위해 경주하고 있다.

성장 방해물

MASH 약물의 매출 가능성에 대해 오랫동안 논쟁이 있었기 때문에, 마드리갈은 어려움에 직면해 있다.

이미 MASH의 미충족 욕구 중 GLP-1 항비만제로 충족할 수 있다.

레즈디프라의 가격도 문제가 될 수 있다.

노보 노디스크의 위고비(Wegovy)와 릴리의 젭바운드 등 항비만제가 더 저렴할 수 있다.

체중 감량 약물은 연간 1만 5000달러가 들 수 있지만, 마드리갈은 할인 전에 레즈디프라의 도매가를 4만 7400달러로 책정하고 있다.

이전, 영향력 있는 비용 감시 기관인 ICER( Institute for Clinical and Economic Review)은 레즈디프라의 정가가 연간 3만 9600~5만 100달러 사이에서 결정될 경우 일반적인 기준에서 비용-효과적이 될 것으로 예상했다.

피어스 파마의 보도에 따르면, 2기 또는 3기(F2와 F3)에서 심각한 섬유증을 동반한 MASH를 가진 미국 환자 약 31만 5000명이 현재 전문의의 치료를 받고 있다는 마드리갈의 추정치를 근거로, 월가의 애널리스트들은 레즈디프라의 매출을 2030년 26억 달러, 연간 최고 약 55억 달러로 예상하고 있다.

분석 회사인 IQVIA에 따르면, 미국, 프랑스, 독일, 이탈리아, 스페인, 영국, 중국, 일본 등 8대 시장에서 NASH 환자는 약 1억명으로 추정된다.

질병 유병률이 치료제 시장으로 어떻게 확산될 여전히 불확실하기 때문에, NASH 치료제 시장은 2030년까지 100억 달러 이상부터 1000억 달러 이상까지 추정치에서 큰 차이를 보이고 있다.