복지부-처분권·심평원-심사권·건강공단-실사권
사회보험노동조합은 보건복지부의 현지조사권은 현실로볼 때 인력부족 등 어려움이 따른다며 업무의 분장이 필요하다고 주장했다.
사노는 복지부가 행정처분권, 심평원이 심사권, 건강보험공단이 현지 조사권을 갖도록 역할이 분담돼야 한다고 주장했다.
사노는 건강공단은 단일보험자로서 연간 약 14조원에 이르는 보험재정 집행의 적정성 평가를 위해 당연히 있어야할 법률적 권한이 없어 아무런 역할도 못하고 있다며 역할분담을 요구했다.
특히 사노는 부당청구의 억제수단인 현지조사권도 유명무실하다고 주장했다.
현행법규에 현지조사권(실사권)은 복지부의 고유한 권한으로 두고 있으면서도 직접적으로 실사업무를 수행할 인력이 없어 업무수행에 어려움이 있다고 지적했다.
사노는 현행의 심평원의 보험급여비 심사기능에는 한계가 있다고 지적했다.
그 이유로는 개별건수만 심사하는 심사방식으로는 장기간에 걸쳐 발생하는 보험급여 청구건 상호간의 문제인 진찰료 부당청구 등을 밝혀낼 수 없다는 문제점을 제기했다.
또 요양기관의 자료와 대조가 없는 심사이기에 제출서류만 완벽(?)하다면 부당청구를 전혀 잡아낼 수 없고 ▲수진자 확인과정이 없기에 진료내역조작과 진료일수늘리기를 확인해 낼수 없고 ▲보험급여 사항만 청구되기에 급여대상을 비급여로 청구하던지, 본인부담금을 과도하게 청구시 이를 밝혀낼 수 없다는 점 등을 지적했다.
사노는 진료비 부당청구와 관련, 『정부는 처분권, 공단은 현지조사권, 심평원은 심사권을 행사』함으로써『심평원의 적정심사 동기부여, 요양기관의 과잉청구 자제』를 촉구하는 계기가 마련될 수 있다고 주장했다.
그러나 일각에서는 말도 되지 않는다며 반발하고 있어 시행에는 어려움이 있을 것으로 예상된다.