내달 1일 조제분부터 적용···의사 ‘대체조제 불가’ 명시시 제외

내달부터 저가약 대체조제 장려금 전액을 공단부담금에서 지급하게 된다.

기존에는 대체조제 장려금을 청구하면 약가의 30%에 대해 공단부담금과 본인부담금을 7대3의 비율로 나눠 부담했었다.

이에 대해 약사회 측은 환자가 일부 부담하게 되는 산정기준에 대해 개선을 요구해왔으며, 내달 1일부터 개선된 기준이 적용되게 됐다.

최근 건강보험심사평가원 약제관리부는 ‘장려금의 지급에 관한 기준’ 일부개정 사항을 공지했다.

주요 개정내용에는 ▲대체조제에 따른 장려금은 공단부담금에서 전액 포함되며 ▲사용장려금 대상 의약품을 원내에서 처방 조제하거나 의약분업예외지역 약국에서 직접 조제하는 경우에는 사용장려금을 구입약가와 구분해 청구한다는 내용이 담겼다.

약제관리부는 “기존에는 대체조제 장려금이 요양급여비용 총액에 포함되어 본인일부부담금이 발생됐었다”면서 “이를 개선하기 위해 대체조제 장려금을 전액 건강보험 재정에서 부담하도록 해 요양급여비용명세서 기재 방법 및 계산법 일부를 변경한다”고 개정 사유을 밝혔다.

대체조제 장려금의 경우 약사가 생물학적 동등성이 확보된 의약품 중 처방의약품보다 저가의약품으로 대체 조제한 경우 약가 차액의 30%를 장려금으로 산정하게 되는데 이 장려금은 3월부터 공단부담금으로 전액 청구하게 된다.

사용장려금은 퇴장방지의약품 중 다른 약제에 비해 저가이면서 대체효과가 있어 비용효과적인 측면에서 관리하는 약제이다.

요양기관에서 이 약제로 처방(원내조제)하거나 약국에서 직접 조제하는 경우 퇴장방지의약품 사용장려금으로 산정하되 사용장려금은 공단부담으로 전액 청구하게 된다.

심평원은 대제조제 장려금 개정 관련 질의답변을 통해 “전액본인부담 급여의약품이나 선별급여 대상 의약품도 청구내역의 ‘01항(약가)’에 기재해야 장려금이 공단부담금에서 전액 포함된다”고 설명했다.

다만 의사가 대체조제를 거부할 경우 즉, 의사 또는 치과의사가 처방전에 대체조제가 불가하다는 표시를 하고, 임상적 사유 등을 구체적으로 적은 경우 대체조제를 할 수 없으며 장려금 지급 또한 불가하다.

또한 대체조제 장려금은 처방의약품의 상한금액보다 대체 조제한 의약품의 구입 약가가 더 저렴한 경우에만 적용되고, 더 비싸거나 같은 금액의 의약품으로 대체조제 했을 경우에는 적용되지 않는다.

주사제나 앰플의 경우도 개인마다 유효농도가 달라 차이가 발생할 수 있다면서 생물학적 동등성 인정품목에서 제외된다.

라니티딘, 발사르탄 의약품 중 급여 정지 또는 삭제된 품목도 대체조제 장려금 지급대상에서 제외된다. 이번 개정은 2월 조제분에는 적용되지 않으며 3월 1일 진료(조제)분부터 적용된다.

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