소통 기반 둔 수가계약 추진

공단이 건강보험 수가구조 종합개선방안을 추진한다. 이를 위해 환산지수 역전현상 해소를 위한 환산지수 연구와 협상절차 조기착수, 제도발전협의체 운영 등 이해관계자간의 소통에 중점을 둔 수가결정구조 개선에 나설 계획이다.

강청희 급여상임이사는 5일 건강보험공단 출입기자협의회 간담회에서 “올해 수가협상은 환산지수 역전현상 해소를 위해 단기적 방안과 중·장기적 방안으로 개선된다”면서 “환산지수 연구의 목표와 실제 진료비 간의 보정계수 누적진료비 기준이 기존 12년 치 누적에서 10년, 7년, 5년 단위로 축소되며, 환산지수와 상대가치점수(기본진료 포함) 종별 가산 등 수가결정구조를 개선할 계획”이라고 설명했다.

또한 제도발전협의체를 통해 합리적 제도개선을 추진할 계획을 밝혔다.

제도발전협의체는 가입자7명, 공급자 6명, 학계전문가 2명, 복지부 2명, 공단 6명 등 총 23명으로 구성되며, 지난해 9월부터 올해 3월까지 7개월간 운영된다.

그는 “제도발전협의체는 현재까지 4차례의 논의가 있었으며, 환산지수 산출 개선, 중·장기 수가결정구조 개선 방안, 협상 진행 가이드라인 등의 결과물을 얻었다”면서 “개선 가능한 단기 과제는 올해 수가 계약에 반영하고, 중장기 과제는 연구용역에 포함해 방향성을 제시할 것”이라고 설명했다.

특히 강청희 급여상임이사는 환산지수 산출모형인 ‘SGR 모형’의 타당성 검토가 필요하다고 강조했다. 그 근거로 현재 SGR 모형에 의한 환산지수 산출결과는 유형별 순위 결정에만 반영되며, 절대 규모는 협상에 의해 결정되는 구조로 산출결과의 실효성에 대한 지속적 문제 제기가 있었다는 것.

그는 “SGR 모형은 원래 전체 의사에 대한 기본인상률 산출을 목적으로 한 모형으로, 유형별 환산지수 산출시 활용에 대한 적합성 논란 등에 대한 실증적 검토가 필요하다”면서 더욱이 “병원·의원 간 수가역전 현상에 대한 논란 등으로 이미 SGR 모형 개발 국가인 미국도 2014년 기술적 결함과 실제 계약시 적용의 한계를 인지하고 SGR 모형을 폐지했다”고 전했다.

강청희 급여상임이사는 환산지수 역전현상을 해소하기 위한 근본적인 대응방안 모색이 필요하다는 의견을 피력했다.

그는 “의원·상급종합병원 수가 역전, 의원·병원 간 진찰료 역전 현상이 발생할 경우 단기적 대응방안만으로는 한계에 직면할 수 있는 상황”이라며 “근본적 해결을 위해 전체 건강보험 수가구조를 종합적으로 개선하는 것이 필요하다”고 설명했다. 

원가체계 구축 로드맵과 조직개편으로 전문성 강화

공단은 단계적 전략 수립을 통해 원가조사를 기반으로 한 ‘원가체계 구축 로드맵’을 공개했다. 로드맵에 따르면 올해는 보험자병원 확충을 위한 근거마련과 공공 민간패널 기관 최대 확보로 원가분석방법론 연구의 기틀을 마련할 계획이다.

이를 통해 2020년은 상시적 원가수집 및 분석 체계를 마련하고, 원가분석시스템 활용 및 검증 단계를 거쳐 2021년 수가체계 활용 및 검증시스템 구축을 완성한다는 목표다.

강청희 건강보험공단 급여상임이사는 올해 추진사업들의 성과를 높이기 위해 조직을 개편하고 전문인력 채용을 통해 전문성을 키웠다.

급여전략실과 급여운영실이 신설됐고, 빅데이터운영실은 분리했다. 전문 인력은 의사, 약사뿐만 아니라 변호사, 회계사 등 전문 인력30명을 채용했다.

그는 “신설된 급여전략실은 보험자병원과 원가분석 인프라를 확보하고, 수가·약가 협상에 주력하고, 급여운영실은 중증질환 산정특례제도 운영과 재난적 의료비 지원사업, 장애인 주치의제도 운영을 담당하게 된다”면서 “매트릭스 구조를 통한 업무의 효율화를 높일 계획이다”라고 말했다.

뿐만 아니라 국내사례와 해외사례를 분석해 기존 업무 중 미진한 부분인 있는 곳의 신규업무를 발굴하는 업무재설계를 준비 중이다.

또한 지난해 시행된 올바른 약물이용지원서비스를 올해는 10개 이상 다제약제 복용자와 장기요양시설 입소자로 확대할 계획이다.

강청희 건강보험공단 급여상임이사는 “지역의사회와 약사회, 공단이 협력 모델 운영을 통해 지난해 4개 질환을 대상으로 진행됐지만, 올해는 14개 질환으로 확대 시행할 것”이라며 “올바른 약물이용지원 시범사업의 만족도가 87.1점으로 높았다. 올해는 사회경제적, 임상적 특성을 고려한 우선순위 대상자 선정 방안을 모색할 계획이다”라고 말했다.

공단은 의약품 급여등재 후 사후평가 등 사후관리도 강화한다. 그는 “등재의약품 재평가 방법론을 검토하고 있으며, 기관 간 사후평가 절차를 정립하고, 협의체 운영을 통한 이해관계자 우려 해소방안을 마련하기 위해 고민하고 있다”고 전했다.

특히 강청희 건강보험공단 급여상임이사 “공단은 좋은 의약품 공급을 위한 노력을 계속할 것”이라며 “약가협상은 국민을 대표해 좋은 약을 더 싸게 구매하는 것으로 국민건강권 향상을 위해 환자보호 방안을 강화하고 사용량-약가 연동, 급여범위 확대 제도를 꾸준히 개선해 나갈 것”이라고 밝혔다.

올해 개선되는 제도

만성질환관리사업은 지난 1월 시행된 1단계와 2020년 시행예정인 2단계로 단계적 개편을 통해 기존 사업의 장점을 연계한 통합모형으로 재편된다.

1단계는 총58개 지역, 1807개 의원이 시범사업으로 참여하며 만성질환 수가와 지역사회 일차의료 시범사업을 진행하고, 이후 2020년 혈압·당뇨 등록사업, 의원급 만성질환관리 등 기존 4 사업의 모델, 재정, 전산을 통합해 통합된 일차의료 만성질환관리 사업을 시행한다.

요양기관 방문확인 제도도 개선된다. 기관선정 절차를 강화하고 지역 의사회와 정보를 공유한다는 방침이다. 또한 공단직원의 교육을 강화하고 현장과 소통 강화를 위해 정례적 간담회를 진행할 계획이다.

건강증진사업은 1차 예방영역은 간접지원으로 전환하고, 2·3차 예방영역에 역량을 집중하는 것으로 개편된다.