이철환 교수 "적정 용량·적정 환자에 사용이 관건" 견해

자렐토(성분 리바록사반)가 또 하나의 무기를 장착했다.

이철환 서울아산병원 심장내과 교수

지난달 17일 자렐토는 식약처로부터 ‘허혈성 사건의 발생 위험이 높은 관상동맥질환(Coronary Artery Disease, CAD) 또는 증상이 있는 말초동맥질환(Peripheral Artery Disease, PAD) 성인 환자에서 아스피린과 병용해 죽상동맥혈전성 사건(뇌졸중, 심근경색 및 심혈관계 이상으로 인한 사망)의 위험감소’에 적응증을 받았다.

NOAC제제 중 가장 많은 적응증을 확보해 가장 많은 처방실적을 보이고 있는 자렐토에게 이번 적응증 추가는 이제까지 미점유 분야에 대한 처방 가능성을 높였다는데 호재로 작용할 전망이다.

14일 바이엘이 개최한 자렐토 미디어 클래스에서도 이 같은 전망은 예상 가능한 미래일 것이라는 견해가 나왔다.

다만 적응증에 따른 용량보다는 낮춰진 용량, 다시 말해 최적의 적정 용량을 제공할 때에만 치료 효과와 출혈 위험을 줄일 수 있다는 견해다. 

이철환 서울아산병원 심장내과 교수는 이날 전세계적으로 진행된 항응고제와 항혈전제 임상 시험을 망라해 정리하면서 CAD와 PAD는 하이리스크로 약제사용에 제한이 많다는 점을 강조했다.

그는 "관상동맥질환은 환자의 스펙트럼이 매우 넓은 병으로 가장 안정적이라 평가받는 아스피린에 대한 결과도 좋다, 나쁘다는 결과가 뒤섞여 있다"고 전제하면서 "여러 임상 결과를 통해 보듯 사망률을 낮춘 약제는 몇 개 되지 않는다"고 설명했다.

다만 "리바록사반은 동맥질환에서 total mortality(총사망률)를 보인 몇 안 되는 약제로 NOAC 중 유일하다"고 설명하면서 "리바록사반-아스피린 병용요법은 COMPASS 연구에서 전체 사망을 아스피린 단독 대비 18% 낮췄다"고 소개했다.

COMPASS 임상은 항혈소판요법과 항응고요법을 동시에 적용한 이중경로 차단 전략에 주목한 임상 중 하나로 CAD, PAD 환자를 대상으로 자렐토(2.5mg, 1일 2회)와 아스피린(100mg, 1일 1회) 병용요법의 유효성을 평가했다.

리바록사반과 아스피린 병용 요법을 연구한 COMPASS임상 연구 결과

전세계 33개국가 27,395명의 CAD•PAD 환자를 대상으로 진행된 COMPASS 연구결과에 따르면, 자렐토-아스피린 병용요법은 아스피린 단독 요법 대비 뇌졸중, 심혈관계 이상으로 인한 사망 및 심근경색으로 구성된 복합평가변수에 대한 상대위험도(relative risk)를 24% 낮추었으며, MACE(Major Adverse Cardiovascular event, 주요심혈관계사건) 개별변수 중 뇌졸중 및 심혈관계 이상으로 인한 사망의 발생 위험을 각각 42%, 22% 유의하게 감소시켰다.

이철환 교수는 "리바록사반과 아스피린 병용요법은 심혈관계 사망, 심근경색, 뇌졸중 통합변수(MACE)를 아스피린 단독 대비 24% 낮췄다"면서 "마찬가지로 출혈 위험도 증가했지만 치명적 출혈위험이 높지 않아 전체적으로 순이익이 높다"고 COMPASS 임상 결과의 의의를 설명했다.

이어 "와파린은 사망 위험은 줄였지만 출혈의 위험을 높여서 의미가 없었는데, 자렐토는 출혈의 위험을 높이지 않으면서 위험을 줄인 절묘한 용량(2.5mg, 1일 2회)을 찾은 것”이라고 평가하면서 "용량을 얼마로 산정해 쓰느냐가 얼마나 중요한지를 보여주는 연구”라고 의미를 부여했다.

그러면서 "급성기와 안정기에서 사용 가능하다는 것을 증명한 약제는 리바록사반"이라면서 "이번 임상을 통해 결국 약을 어떻게 쓰느냐의 문제, 적은 용량 또는 최적의 황금비율을 찾는 것으로 출혈위험은 낮으면서 사망위험을 줄였다는데 의미가 있다"고 말했다.

환자에 따른 분석과 그에 따른 적절한 약제 투여가 중요

동맥경화성심혈관질환자에게 사용 가능한 최적의 약제들.

그는 "결론적으로 약이 문제가 아니라 어떻게 사용하느냐 하는 것이 문제"라면서 "지금 선택할 수 있는 최선의 결과는 CAD와 PAD 고위험 환자에게는 아스피린 저용량이 필요하며 경동맥질환에서 심근경색 재발 위험이 있는 사람들은 콜레스테롤 수치를 낮추면서 초기에는 항응고+항혈전으로 가다 이후 안정기에 접어들면 아스피린 저용량을 사용하는 방안이 최선"이라고 덧붙였다. 

이어 "한번 심근경색과 같은 사건을 겪고 나면 재발했을 때 사망위험이 굉장히 높아지게 된다. 리바록사반+아스피린 병용요법은 안정기 동맥경화 환자 중에서도 굉장히 고위험군 환자들에게 필요한 옵션"이라고 전제하면서 "다발적으로 혈관이 망가지거나 말초동맥질환이 있는 고위험군 환자들에게서 이 옵션은 필요하다"고 덧붙였다. 

한편 현재 2.5mg, 1일 2회 투여로 적응증을 확보한 자렐토에 대해서는 "24시간 안정적인 커버를 위해서는 적응증을 승인 받은 용량대로 사용하는 것이 맞다"고 설명했다. 

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