부정맥학회 예방지침 '임상적 이득'에 중점
"최근 성별 인자를 제외한 한 가지 위험 인자를 가지는 환자(CHA2DS2 -VASc 점수, 남자 1점, 여자 2점)에서의 뇌졸중 발생률에 대한 연구 결과가 발표되고 있다. 연구 결과에 따르면 이 환자군 중 많은 부분이 항응고 치료에 임상적 이득을 얻을 수 있는 것으로 보고됐다."
지난 1일 대한내과학회를 통해 발표된 '2018 대한부정맥학회 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 지침'은 그동안 축적된 NOAC제제에 대한 다양한 임상데이터를 모아 한국인 환자 특성을 고려해 지침을 만들었다는 점에서 의미가 있다.
이런 현실을 반영해 발표된 '비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 지침'은 크게 두 가지 포인트를 담았다.
먼저 뇌졸중 위험점수인 CHA2DS2-VAS 점수가 2점 이상인 모든 환자에게는 항응고요법을 반드시 시행해야 하며, 남성 1점 이상 또는 여성 2점 이상인 경우 개개인의 특성 및 환자 선호도 등을 종합해 항응고요법을 적용하는 것을 권고했다.
다만 2014 American college of cardiology/American heart association/heart rhythm society 가이드라인에서는 CHA2DS2-VASc 점수가 1점의 경우 환자에 따라 항응고 치료를 하지 않거나, 아스피린 또는 항응고 치료 등을 포함한 모든 선택을 고려할 수 있다고 권고하고 있는 만큼 아직까지 적절한 치료에 대해서는 논란이 있다는 점을 명시했다.
이번 지침에는 다양한 특수상황에 따른 항응고요법을 명시했다는 점도 눈길을 끈다.세부적으로 환자의 상태에 따른 권고를 내려 1차 의료 현장에서 NOAC 제제의 사용이 가능해지도록 한 것으로 이해되는 부분이다.
먼저 ▲판막성(기계 판막 또는 류마티스성 승모판 협착증이 동반 된) 심방세동 환자에서는 비타민 K길항제의 사용을 권장했다.기계 판막을 가진 환자는 혈전 형성을 예방하기 위해 평생 동안 항응고 요법이 필요한 대상으로 NOAC를 사용해야 할 것으로 보이나 임상 결과에 따라 비타 K 길항제의 사용이 필요하다고 밝혔다.
근거가 된 임상 연구는 기계 판막 환자를 대상으로 한 randomized, phase II study to evaluate the safety and pharmacokinetics of oral dabigatran etexilate in patients after heart valve replacement 연구 결과를 토대로 삼았다. 이 연구에서는 고용량의 다비가트란이 비타민K 길항제보다 효과적이지도 않고, 안전하지도 않다는 결과를 보여주었다고 지침은 밝혔다.▲항응고제를 사용 중인 심방세동 환자에서는 출혈 예측 점수 체계를 사용해 교정 가능한 출혈 위험 인자를 파악하여야 한다고 명시했다.
출혈 예측 점수체계로는 stroke, bleeding history or predisposition, labile, elderly (65 years), drugs/alcohol concomitantly, hypertension, abnormal renal/liver function (HAS-BLED), outcomes registry for better informed treatment of atrial fibrillation (ORBIT), age, biomarkers, clinical history (ABC) bleeding score, ATRIA score 등을 소개했다.▲항응고 약물사용에 대해서는 △중등도 이상의 승모판 협착이나 기계 판막을 가지고 있는 환자에서는 비타민 K 길항제의 사용이 권장된다 △경구 항응고제 치료를 시작할 때, 환자가 비타민K 비의존성 경구 항응고제(NOAC)의 금기 사항에 해당하지 않는 경우, 비타민K 길항제보다는 NOAC의 사용이 권장된다 △비타민K 길항제로 치료하는 경우, TTR을 70% 이상으로 유지하고 주의 깊게 모니터해야 한다 △이미 비타민K 길항제를 사용 중인 심방세동 환자에서 약 제를 잘 복용하였음에도 불구하고 TTR이 잘 조절되지 않거나, 환자가 선호하는 경우 NOAC로 전환할 수 있다 △NOAC은 기계 판막이 있는 환자 또는 중등도 이상의 승모판 협착이 있는 환자에게는 권장 되지 않는다 △경구 항응고제와 항혈소판제의 병용 요법은 출혈의 위험성을 증가시키기 때문에, 항혈소판제를 써야 하는 다른 적응증이 없는 한, 심방세동의 뇌경색 예방을 위해서 병용 요법은 권장되지 않는다 △심방세동의 뇌경색 예방을 위해 항혈소판제를 단독으로 사용하는 것은 권장되지 않는다 등 7가지 사안을 담았다.
이번 지침에서는 NOAC 제제들에 대한 구체적인 임상 내용이 정리, 수록된 점도 눈에 띈다.NOAC제제와 관련해서는 "심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위해 비타민K 길항제를 대체하기에 적절하다"고 평가하면서 "NOAC과 와파린을 비교하면, NOAC 사용군이 특히 두개내 출혈이 적고, 전체 뇌졸중 발생률은 유사하거나 적으며, 주요 출혈 부작용이 유사하거나 적다"고 설명했다.
그러면서 "NOAC의 금기가 아니라는 전제 하에 심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위해서 와파린보다는 NOAC가 우선적으로 권장된다"고 밝혔다.다만 "신장 기능은 NOAC의 항응고 효과에 영향을 줄 수 있어 정기적인 신장 기능 검사가 필요하다"는 전제를 달았다.
NOAC 제제 중 아픽사반에 대해서는 "최근 발표된 메타분석에서 아픽사반은 뇌졸중과 전신 색전증을 예방하는데 와파린 대비 열등하지 않았고, 주요 출혈 사건 발생의 위험도는 와파린이나 다비가트란, 리바록사반보다 낮았다"면서 "국내 연구도 유사한 결과를 보였다"고 밝혔다.이어 "아픽사반은 심방세동에서 아스피린과 비교 연구가 시행된 유일한 NOAC"이라고 평가하면서 "아픽사반은 아스피린에 비하여 뇌졸중이나 전신 색전증을 55% 감소시켰고, 주요 출혈 사건이나 두 개내 출혈은 차이가 없거나, 아주 근소한 차이만을 보였다"고 밝혔다.
다비가트란에 대해서는 "와파린과 비교해 허혈성 뇌경색 및 전신 색전증, 두개내 출혈과 총 사망률을 감소시켰으며, 심근경색이나, 위장관 출혈로 인한 입원은 증가시키지 않았다"면서 "국내에서 해독제(Idarucizumab; Praxbind)를 사용 할 수 있는 유일한 비타민K 비의존성 경구 항응고제"라고 소개했다.에독사반에 대해서는 ENGAGE AF-TIMI 48연구 결과를 소개하면서 "치료 효과 분석에서 에독사반 60 mg 1일 1회 투여군에서 와파린 투여군에 비해 뇌졸중과 전신 색전증이 통계적으로 유의하게 21% 감소하였으며 주요 출혈 사 건이 20% 감소했다"면서 "에독사반 30 mg 1일 1회 투여는 뇌졸중과 전신 색전증 예방에 대해서는 와파린보다 열등하지 않았으며 주요 출혈이 53% 감소했다"고 밝혔다.
리바록사반에 대해서는 "와파린에 비해 사망률, 허혈성 뇌졸중 또는 주요 출혈 발생률을 감소시키지 않았다"면서 "위장관 출혈의 증가가 있었지만 와파린에 비해 출혈성 뇌졸중과 두개내 출혈이 유의하게 감소했다"고 설명했다.이어 "리바록사반은 와파린과 비교해 허혈성 뇌경색 및 전신 색전증, 두개내 출혈과 총 사망률을 감소시 켰으며, 심근경색이나 위장관 출혈로 인한 입원은 증가시키지 않았다"고 덧붙였다.
▲뇌경색 이차 예방에 대해서는 △뇌경색의 과거력이 있는 심방세동 환자에서 비타민K 길항제보다 NOAC가 추천된다 △항응고 치료 도중에 일과성 뇌허혈이나 뇌경색이 발생한 경우, 약물 순응도에 대한 확인이 필요하다 △항응고 치료 도중에 중등도 이상의 허혈성 뇌경색이 발생한 경우, 항응고제는 경색의 중증도에 따라 3-12일간 중단 해야 한다 △뇌경색 발생 후 항응고 치료 시작 전까지는, 아스피린의 사용을 고려해야 한다 △두개내 출혈이 발생한 환자에서 출혈의 원인 또는 위험인자가 적절히 조절되었다면, 항응고 치료는 4-8주 후에 재시작할 수 있다 △허혈성 뇌경색 직후 저분자량 헤파린을 사용하는 것은 권장되지 않는다 △INR이 1.7 이상인 상태(다비가트란을 사용 중인 환자라면 activated partial thromboplastin time [aPTT]이 정상치 이상 으로 증가된 경우)에서는 tissue plasminogen activator (rtPA) 등의 전신적인 혈전용해제 사용은 권장되지 않는다 △일과성 뇌허혈이나 뇌경색 후에 경구 항응고제와 항혈소 판제의 병용 요법은 권장되지 않는다 등의 7개 권고를 담았다.▲관상동맥 중재 시술을 받은 환자에서 항응고제/항혈 소판제 복합 요법 사용 지침과 관련해서는 △심방세동이 동반된 안정형 협심증 환자에서 관상동맥 스텐트 삽입 후 한달간은 아스피린, 클로피도그렐, 경구 항응고제의 3제 요법이 추천된다 △심방세동이 동반된 급성 관동맥증후군 환자에서 관상동맥 스텐트 삽입 후 1-6개월간은 아스피린, 클로피도그렐, 경구 항응고제의 3제 요법이 추천된다 △심방세동이 동반된 급성 관동맥증후군 환자에서 관상동맥 스텐트 삽입을 하지 않았다면, 12개월까지 항혈소판제와 경구 항응고제의 2제 요법이 추천된다 △심방세동이 동반된 안정형 협심증 또는 급성 관동맥증후군 환자에서 관상동맥 스텐트 삽입술 후 다비가트란 또는 리바록사반과 항혈소판제의 2제 요법을 고려할 수 있다△3제 복합요법을 할 때 프라수그렐 또는 티카그레러는 클로피도그렐과 비교하였을 때 출혈 위험이 높으며 아직 근거가 충분하지 않기 때문에 추천되지 않는다 등의 5개 내용을 포함시켰다.
이밖에도 ▲항응고 치료에 따른 출혈 최소화를 위한 전략 ▲심방세동 환자의 출혈시 치료 등에 대해 담아냈다.