의무기록 기반 심사 전환 필요…지표, 변별력 갖춰야

불명료한 심사 기준과 무리한 삭감, 일관되지 않은 심사 결과, 투명하지 않은 심사 과정, 임상현장을 고려하지 않은 심사 체계 등 현재 지속적으로 제기되는 심평원의 심사체계를 개선하기 위해서는 우선적으로 심사 인력을 간호사에서 의사로 변경해야 한다는 지적이 나왔다.

이와함께 심사 기준이 되는 청구명세서 기반의 심사를 의무기록 기반으로 변경하고, 심사기준을 유형화해 심사체계를 만들어야 한다는 제언이 나왔다.

25일 국회의원회관 제2 소회의실에서 열린 ‘국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향’ 토론회에서 김윤 서울대 의과대 교수는 ‘가치 기반 심사평가체계로의 패러다임 전환 전략’을 주제로 한 발표를 통해 이같은 의견을 내놨다.

김윤 서울대학교 의과대학 교수는 25일 국회의원회관에서 열린 '국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향 토론회'에서 심사체계 개편 방향을 제안했다.  
김윤 교수는 먼저 심평원의 심사체계에 대해 “바람직한 모습은 심사와 평가, 의료질과 효율성이 맞물린 상태로 가야하나 현실은 그렇지 못하다”면서 “심평원의 심사는 검사와 약, 입원기간을 미시적으로 엄격하게 심사하나, 수술을 받지 말아야 할 환자가 수술을 받는 경우를 막지 못하고 있다”고 지적했다.

김 교수는 “‘심평의학’이라는 말이 있는데, 이는 불명료한 심사기준과 무리한 삭감, 일관되지 안은 심사결과, 투명하지 않은 심사 과정에서 나온 단어”라면서 “무리한 삭감의 이의 신청 인정율이 25%에 달하는 것은 심사 조정이 적절했다고 보기 어렵다”고 꼬집었다.

심사체계 개편, 의무기록 기반 심사로 전환

김윤 교수는 “심사체계를 바꾸는 방향은 기존에 간호사를 중심으로 했던 심사를 의사 기준으로 바꾸자는 것”이라면서 “이에 따라 현행 청구명세서 기반의 심사가 의무기록 기반의 심사로 변경되어야 한다”고 말했다.

심사기준은 △청구명세서 심사기준(전산심사 및 인력 심사 기준 적용) △의무기록 기반 심사 기준(임상진료지침 반영) △진료분야 진료경향 분석기준 등 3개 유형으로 나눴다.

이와함께 심사기준 개선위원회를 구성해 심사 기준의 투명성과 상사적 운영으로 타당성을 갖춰야 한다고 밝혔다.

김 교수는 “이렇게 의무기록으로 심사가 진행되면 진료 경향을 분석할 수 있고, 의료즤 질 평가가 가능하게 된다”면서 “진료 경향 분석을 통해 높은 비용의 낮은 질의 의료서비스를 제공하는 의료기관은 클리니컬 어디트를, 의료의 질이 높고 비용이 낮은 의료기관은 심사면제와 질 인센티브를 제공하는 기준을 만들면 된다”고 설명했다.

김 교수는 ▲심사기준 유형화 ▲의무기록 기반의 심사 ▲병원 자율 사전전산 심사 환경 구축 ▲전자의무 기록 기반 심사 등을 심사체계개편의 주요 요소로 꼽았다.

대형병원 중심의 평가 체계 변경돼야

현재의 적정성 평가는 대형병원 중심, 항목 중심으로 돼 있어 변별력과 에측 가능성이 부족해 중소병원에도 적용가능한 변별력 있는 지표 개발과 지표관리체계를 구축해야 한다고 지적했다.

김윤 교수는 “지표를 먼저 내놓고 병원들이 노력을 통해 좋은 점수를 받을 수 있도록 해야 한다”면서 “이를 위해서는 지표를 먼저 개발해 사용 승인을 해야 한다”고 제안했다.

그는 “질환과 시술 중심의 평가를 벗어나 환자 안전으로 세부영역을 나눠 평가해야 한다”면서 “적적성 평가 목적을 환자 안전 향상으로 뒀을 때 목표는 재입원율 감소, 병원 감염율 감소, 약물 부작용 감소 등으로 잡아야 한다”고 설명했다.

김 교수는 “평가지표 개발은 임상진료지침에 근거해야 하며 수가 보상을 연계해야 한다”면서 “의사들이 참여할 수 있냐를 물으면 가능하다고 본다. 학회에 컨설팅 의견을 물으니 전체 학회의 3/4가 참여하겠다고 답변했다”고 말했다.

마지막으로 김 교수는 이 모든 변화를 위해 국가 주도의 거버넌스를 구축해야 한다고 강조했다.

김 교수는 “의료 질과 환자 안전에 대한 국가 계획을 수립해 명확한 정책목표와 정책사업을 체계적으로 수행해야 한다”면서 “의료법 개정을 통해 근거 조항을 마련하는 등의 방안이 마련돼야 한다”고 덧붙였다. 
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