박명숙 실장, 2014년 개선율 64.8% 총 943억원 재정절감 효과
"선별집중심사는 그 동안 삭감으로만 대변되던 심사의 이미지를 요양기관의 자율적인 진료행태 개선에 중점을 두는 방향으로 나가게 한 점에 의의가 있다."
지난 2007년 시작된 선별집중심사는 요양기관의 적정진료 유도를 위해 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정해 사전예고하고 집중심사하는 제도이다.
박명숙 실장은 "선별집중심사를 하면서 보람있었던 점은 요양기관은 자율적인 적정진료를 보장받게 됐고, 피폭의 위험이 높은 CT 촬영과 향정신성의약품 장기처방 등 집중관리로 국민건강 증진과 안전 도모에 기여하고 있다는 점"이라고 밝혔다.다만 아직도 의미를 왜곡해 규제와 삭감으로 받아들이는 일부 요양기관이 있다는 사실에 아쉬움을 나타냈다.
박 실장은 "처음 이 제도를 실시할 때만해도 선별집중심사가 삭감이 강화되는 것으로 오해하는 부분들이 있었다"면서 "이는 심사기능 자체가 태생적으로 갖고 있는 통제나 규제로 보는 측면 때문"이라고 말했다.그러나 현재는 선별집중심사 항목 선정 시 대내적으로 계층별 의사결정으로 체계화했고 대외적으로는 병원협회 등과의 간담회를 통해 의견수렴 절차를 거치고 있다보니 요양기관도 제도를 이해하는 편이라는 것.
2014년 기준으로 선별집중심사를 통한 요양기관 진료행태 개선은 64.8%의 개선율을 보였으며, 사전예방금액 607억원, 심사조정금액 336억원 등 총 943억원의 재정절감 효과를 거뒀다.박 실장은 "2007년 8항목으로 시작된 선별집중심사가 올해 19항목으로 운영예정"이라며 "항목수는 늘었지만 전체 심사건의 2.6%로, 2009년도와 유사하다"고 설명했다.
박 실장은 "급여기준과 심사기준이 같지 않을 수 있다. 심사기준은 다양한 환자의 특이사항 등을 모두 고려해 심사를 하기 때문에 거기서 오는 갭이 있을 수 있기 때문"이라면서 "무엇보다 의사의 진료패턴이 바뀌어야하는데 잘 시정되지 않는 경우가 있다"고 털어놨다.
그나마 종합병원 이상은 실무자들이 교육에 많이 참여애 사전인지가 잘 되고 있는 반면, 규모가 작은 병원들은 교육 참석이 어렵기 때문에 사전인지가 잘 안되는 애로사항이 있다는 것이다.박 실장은 심사업무를 지하철 1호선에 비교하면서 "오래되고 다른 2호선, 3호선이 생기더라도 모든 것의 좌표가 된다"며 "다른 업무들은 실이 통폐합 되기도 하지만 심사와 평가업무는 심평원의 큰 두축"이라고 평가했다.
그는 "심평원은 선별집중심사 항목에 대한 항목별 급여기준 등을 사전 안내하고 다양한 심사사례 공개를 통해 투명한 심사를 약속한다"면서 "요양기관은 선별집중심사 항목에 대한 기준 등을 사전 인지하고 국민의 건강증진을 위해 적정진료가 될 수 있도록 노력줄 것"을 당부했다.
조정희 기자
chojh@pharmstoday.com